Hylenne Peña Liriano

Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatomía. Se distinguen las venas profundas y las venas superficiales. El 90% del retorno venoso se efectúa por las venas profundas. Entre las venas superficiales se distinguen (1) la safena mayor, que se origina en el dorso del pie, pasa por delante del maléolo medial y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del muslo; y (2) la safena menor que se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplíteo. Entre la safena larga y la corta existen anastomosis venosas y entre el sistema superficial y el profundo existen comunicaciones a través de venas perforantes o comunicantes.

Tanto las profundas, las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas válvulas unidireccionales que dirigen la sangre (1) en el sentido de retornar hacia el corazón, y (2) desde las venas superficiales hacia las profundas. El retorno de la sangre también se ve favorecido por la acción de los músculos al contraerse, como ocurre al caminar o correr.

Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o alteración de su estructura, como ocurre cuando ha habido flebitis, la presión hidrostática de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona está de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las válvulas (que están incompetentes). Este aumento de la presión hidrostática favorece la salida de líquido y la formación de edema. La presión se puede transmitir a la red venosa superficial a través de (1) venas comunicantes o perforantes con válvulas incompetentes, o (2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de várices y con el tiempo se generan alteraciones tróficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentación, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis), y la formación de úlceras varicosas de difícil cicatrización.

Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una extensa red vascular que contribuye a drenar líquido, llamado linfa, desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulación venosa. Esta red comienza con pequeños capilares linfáticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfáticos que cumplen una importante función inmunológica

Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian líquidos, electrolitos y distintas moléculas. Conviene tener presente que (1) la presión hidrostática intravascular tiene una importante participación en la salida de agua desde el intravascular al extravascular, y (2) que la presión oncótica, determinada fundamentalmente por los niveles de albúmina en la sangre, contribuye a la entrada del líquido. También pueden influir cambios en la permeabilidad de los capilares (p.ej., edemas de causa anafiláctica). Si la presión hidrostática está aumentada, o la presión oncótica está disminuida, se favorece la formación de un edema blando. Este se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presión con un dedo se produce una depresión en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fóvea). Si el problema es un menor drenaje linfático, el edema es más duro (p.ej., después de una mastectomía radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro).

Inspección

Tanto en las extremidades inferiores como en las superiores, deberán ser examinados desde el punto de vista de la inspección algunos aspectos como:

– Cambios de coloración

– Cambios sudorales

– Cambios tróficos

– Edema

– Lesiones

– Extravasaciones hemorrágicas

– Epidermofitosis

– Nódulos

– Circulación colateral

Examen Físico

Sistema arterial:

Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico los pulsos se sienten débiles en los sectores comprometidos o no se palpan.

Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede presentar claudicación intermitente que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efectúa una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el reposo.

En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve pálido y frío, se genera dolor. Según el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias).

En la insuficiencia arterial crónica se encuentran pulsos débiles o ausentes, frialdad distal y alteraciones tróficas (piel delgada, pérdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uñas gruesas). Pueden haber úlceras en las zonas más isquémicas o desarrollarse una gangrena seca de algún ortejo (muerte de tejidos isquémicos que evolucionan a una momificación). También se presenta claudicación intermitente. Cuando el paciente está acostado y se le levantan las piernas (unos 60º), los pies se ponen pálidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentándose o poniéndose de pie), se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; después de un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la circulación colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.

Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares periféricas son (1) las vasculitis, por compromiso de pequeños vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.); (2) fenómenos embólicos (por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos auriculares, etc.); (3) tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger.

Sistema Venoso:

Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices, especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son más proclives a presentarlas.

En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamas flebitis, por causas traumáticas, infecciosas o químicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cánulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor, y se palpa un cordón correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un coágulo, pero el riesgo de una embolía es bajo, salvo cuando el coágulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (por ejemplo, cuando está cerca del cayado de la safena larga).

En las venas profundas también se producen flebitis. En estos casos el riesgo de una embolía pulmonar es mayor, y desgraciadamente no siempre los signos clínicos son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual será más extenso mientras más arriba llegue el compromiso trombótico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual además se nota como si estuviera infiltrada y, por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, éste está reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendón aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la pierna se ve aumento de la circulación colateral, ya que la sangre se desvía de las venas profundas que están con coágulos, hacia las superficiales.

En cuadros de insuficiencia venosa crónica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan várices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensión venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios tróficos en la piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentación, la piel se nota frágil y puede aparecer una úlcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostásicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como síndrome posflebítico.

Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son (1) las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior; (2) en pacientes diabéticos con neuropatía y microangiopatía, que tienen menor sensibilidad en los pies, y desarrollan úlceras de difícil cicatrización y que frecuentemente se infectan; (3) úlceras de decúbito en enfermos que no se puede mover por sí solos.

Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales ya que es frecuente que el paciente tenga una neuropatía sensitiva y fenómenos isquémicos que pueden facilidad el desarrollo de úlceras, o la complicación más temida, que es la gangrena húmeda (combinación de isquemia e infección polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente

Los trastornos vasculares periféricos (TVP) son condiciones que cambian la forma como fluye la sangre a través de los vasos sanguíneos de su cuerpo. Estos trastornos no afectan los vasos sanguíneos de su corazón y cerebro. Los trastornos pueden presentarse en sus venas o en sus arterias, o en ambas. Estos trastornos también se conocen como enfermedad arterial periférica (EAP). La enfermedad arterial periférica es una condición para toda la vida, que puede empeorar con el tiempo, si no recibe tratamiento. Si tiene un trastorno vascular periférico, usted está en mayor riesgo de presentar problemas cardíacos. La mayoría de las personas con un trastorno vascular periférico siguen igual o se mejoran sin necesidad de cirugía.

Palpación

Por este método el examinador no solamente verifica lo que se ha referido en la historia clínica del paciente y en los datos de inspección, sino que añade alguna información que puede ayudar en el diagnóstico. Para ello debe verificar la presencia de:

– Cambios tróficos

– Nódulos

– Flebitis

– Frialdad

– Calor

El examinador debe realizar también el examen de los pulsos arteriales y de los ganglios.

Auscultación

Es otro medio de examen en las enfermedades vasculares periféricas aunque de menos valor que los precedentes. Es muy útil en la determinación de soplos en pacientes con fístulas arteriovenosas. En el caso de existir una hemihipertrofia de una extremidad inferior en un niño en el cual el diagnóstico es oscuro, el hallazgo de un soplo a nivel de la ingle puede ayudar a confirmar la sospecha de una fístula arteriovenosa congénita.

La auscultación debe realizarse también para verificar diagnóstico de aneurisma, mucho más si este se encuentra en la región poplítea. El soplo en las fístulas arteriovenosas tiene la característica de ser continuo con reforzamiento sistólico. En los aneurismas se trata de un soplo sistólico puro.

La auscultación de la aorta y del sector iliacofemoral bilateral permite detectar lesiones estenóticas comenzantes en tales sectores arteriales, al escuchar soplos de distinta intensidad que ponen de manifiesto la turbulencia del flujo al pasar por las estrecheces arteriales.

Trastornos del sistema vascular periferico

Oclusión arterial aguda: Aguda quiere decir de poca duración. En el caso de la oclusión arterial aguda, usted presenta dolor súbito y severo, enfriamiento, adormecimiento y palidez en su brazo o pierna. Es posible que los médicos no puedan sentir el pulso (ritmo cardíaco) en su brazo o pierna.

Arterioesclerosis obliterante: Esta es una condición en que el engrosamiento y la pérdida de flexibilidad hace que la parte interna de la arteria aumente de tamaño. Esto bloquea el flujo de sangre y oxígeno a través de la arteria.

Enfermedad de Buerger: Esta enfermedad también recibe el nombre de tromboangitis obliterante. Debido a esta enfermedad, las arterias pequeñas y medianas se inflaman. La inflamación se manifiesta con hinchazón, enrojecimiento y dolor. Esta inflamación disminuye el flujo de sangre en los dedos de sus manos y pies, y también en sus pies. Ellos pueden cambiar de color y pasar de pálidos a rojos cuando usted levanta y baja sus piernas y brazos.

Fenómeno y enfermedad de Raynaud: Estas son condiciones en las que se presentan espasmos en las arterias muy pequeñas. Los dedos de sus manos y pies, y algunas veces su nariz y lengua pueden presentar: palidez, color azul o rojo, dolor y falta de sensibilidad. Esto usualmente se presenta cuando usted se expone al frío o tiene emociones fuertes como excitación o preocupación. Esto también puede suceder al sostener un objeto vibrante, como el timón de su carro. Estos problemas pueden durar sólo unos minutos, pero también, pueden durar horas.

Se puede presentar un trastorno arterial y venoso combinado, como el siguiente:

Fístula arteriovenosa: Puede llamarse fístula AV. Usted puede nacer con esta condición o formarla como consecuencia de una herida de bala o de arma corto-punzante, o como resultado de otro tipo de lesión. Debido a la fístula AV, usted presentará una masa (crecimiento) en su brazo o pierna. Esta masa se siente caliente al tacto y usted puede ver las venas en ella. Su piel puede verse pálida, azul o roja y también hinchada. También puede presentar úlceras (llagas) en su piel.

Se puede presentar un trastorno o una combinación de trastornos en las venas, como los siguientes:

Insuficiencia venosa crónica: Debido a esta condición, no llega suficiente sangre y oxígeno a su brazo o pierna. Usted puede presentar hinchazón, una sensación de llenura, dolor o cansancio en su pierna. Al pasar el tiempo, su piel puede volverse pálida, azul o roja, y pueden presentarse úlceras.

Tromboflebitis: Esta condición también recibe el nombre de trombosis venosa. Si el flujo de sangre disminuye o si usted tiene problemas con su sangre, las células se aglomeran y forman coágulos. Esto puede pasar después de una cirugía o de una lesión y durante el embarazo. Se forma un coágulo en el vaso sanguíneo y lo bloquea. Cuando esto sucede, usted puede sentir una línea dura, como si fuera un cordón en su pierna o brazo.

Venas varicosas: Esta es una condición en la cual las venas en sus piernas se tuercen e hinchan. Las válvulas en las venas no funcionan como

Alteraciones de la pared arterial

Las arterias, en condiciones normales, no ofrecen resistencia al dedo que las palpa. En los casos de arteriosclerosis se hallan endurecidas y flexuosas, y se pueden desplazar como si fueran tubos rígidos, fundamentalmente las arterias humerales. En otras ocasiones encontramos lo que se denomina arteria en tráquea de pollo, principalmente en la arteria radial, producida por placas de ateroma, calcificadas o no, separadas por zonas membranosas.

Cuando palpamos los pulsos arteriales debemos reconocer las evidencias de esclerosis. Esta puede encontrarse fácilmente si examinamos el pulso pedio o el radial, no así cuando se trata de vasos profundos. El endurecimiento de la arteria femoral y la humeral puede ponerse de manifiesto con un examen cuidadoso. Sin embargo, la presencia de una esclerosis no debe interpretarse como sinónimo de enfermedad vascular oclusiva, a menos que se detecten otros síntomas y signos esas partes.

Extremidades superiores

En las extremidades superiores la arteria radial es el vaso usualmente examinado y el pulso axilar es el que con menos frecuencia se investiga. Sin embargo, cuando exista la sospecha de un trastorno vascular de las extremidades superiores, porque el pulso radial se encuentra ausente debido a una anomalía o a insuficiencia circulatoria, deberá examinarse la arteria humeral y por último, la arteria axilar. Cuando el pulso radial se encuentra ausente puede tratarse de una anomalía, siempre que no existan síntomas de insuficiencia circulatoria.

Entre los trastornos vasculares en que el pulso radial no es palpable, se deben mencionar:

1. Trastornos vasospásticos.

2. Tromboangiitis obliterante.

3. Endarteritis obliterante.

4. Oclusiones embolicas.

5. Costilla cervical.

6. Síndrome del escaleno anterior.

La ausencia del pulso humeral puede deberse a:

1. Oclusión embolica alta.

2. Arteritis crónica.

3. Trastornos vasospásticos.

Extremidades inferiores

La importancia de la confirmación de la presencia o ausencia del pulso poplíteo es evidente cuando estamos frente a un caso de oclusión embolica y necesitamos precisar el sitio exacto de esta.

El pulso femoral debemos encontrarlo disminuido en el arteriospasmo y abolido en todas las oclusiones aórticas o del sector iliaco correspondiente. En el aneurisma disecante puede estar disminuido o ausente.

Alteraciones del Sincronismo

La igualdad en la amplitud del pulso de dos arterias correspondientes a regiones simétricas del cuerpo, puede modificarse dando origen a lo que llamamos pulso diferente.

Alteraciones del sincronismo del pulso femoral con el radial

El pulso femoral y el pulso radial son sincrónicos, por lo tanto, cuando encontramos un retardo del pulso femoral en relación con el pulso radial, puede ser originado por la existencia de un aneurisma de la aorta descendente o de la aorta abdominal. Por el contrario, cuando el pulso femoral se adelanta en relación con el pulso radial, se debe a una esclerosis de la aorta descendente o de la aorta abdominal.

Podemos encontrar diferentes alteraciones:

- Alteraciones de los caracteres de la onda del pulso

- Alteraciones de la frecuencia

- Taquicardia

- Bradicardia

- Alteraciones del ritmo del pulso

- Alteraciones de la amplitud

- Alteraciones de la dureza del pulso

- Alteraciones de la tensión arterial