Examen del Tórax

Examen del Tórax 

El examen del tórax debe realizarse con el paciente sentado a nivel del examinador y este ubicado del lado derecho del paciente, si no es posible realizarlo de esta manera se pone el paciente en posición decúbito supino y girarlo de un lado y otro para llevar a cabo el examen de la pared del tórax.

Inspección

En la inspección del tórax debemos observar detenidamente los movimientos respiratorios. Aquí se pueden tomar en cuenta las líneas de referencias y los puntos anatómicos.

La inspección ha de describirse en dos partes: Tórax estático y tórax dinámico.

-En el tórax estático se deben evaluar varias alteraciones como la simetría, las lesiones y las deformidades de la pared torácica.   

-En el tórax dinámico se deben apreciar las características de los movimientos respiratorios, la frecuencia, ritmicidad, amplitud, profundidad, entre otras.

Auscultación

Para la auscultación del tórax, se evalúa el ciclo de la respiración; tanto en inspiración como expiración, aquí evaluaremos si los ruidos están aumentados o disminuidos.

El murmullo es el sonido que se produce tanto en inspiración como en expiración al paso del aire; se produce sivilancia si al pasar el aire por el pulmón se encuentra con algún obstáculo para su paso libre al entrar  o al salir. Si hay presencia de un cuerpo extraño la sivilancia se produce en la inspiración; pero en el caso del asma se produce sivilancia en la expiración. También se pueden encontrar estertores crepitantes que se escuchan como ruidos rónquesinos.

Para auscultar al paciente se trata de limpiar el pulmón dando palmadas en su espalda y mandándolo a toser.

En la auscultación debemos tener presente auscultar los 4 focos:

Aórtico (zona de la válvula aórtica): segundo espacio intercostal derecho, en el borde esternal derecho

Pulmonar (zona de la válvula pulmonar): segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo

Tricúspide: cuarto espacio intercostal izquierdo, en la parte inferior del borde esternal izquierdo.

Mitral o apical: en el ápex cardíaco, en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.

Palpación

En esta se deben explorar varios aspectos que son:

-Alteraciones de la pared torácica

-Resistencia torácica

-Expansión torácica

-Vibraciones vocales

-Vibraciones pleurales

En las alteraciones podemos encontrar alteraciones duras y blandas de la pared del tórax y el crecimiento de ganglios linfaticos.

En la expansión torácica evaluamos la movilidad tanto de las bases como de los vértices pulmonares, utilizando la maniobra de Lowemberg. La alteración de la expansión puede ser:

-Bilateral: Se da en enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa o en derrames pulmonares bilaterales.

-Unilateral: Se observa en lesiones extendidas como son: Sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

-Localizada: Se limita a una región del tórax y es más frecuente. Se presenta en Tuberculosis (TB) y en cáncer el pulmón.

En las vibraciones vocales estas se pueden ver alteradas ya sea aumentadas como pasa cuando el parénquima esta condensado y sin aire, en cualquier estado patológico del pulmón y cuando el pulmón está sometido a funcionamiento exagerado; o disminuidas como en lesiones de la faringe, por perdida de elasticidad de la caja torácica y por interposición de un obstáculo entre el órgano que vibra y la mano que palpa.

Al palpar podemos también percibir la turbulencia de la sangre en un vaso.

Percusión

La percusión tiene por objeto ver si hay cambios en la intensidad sonora de un área o de todo el hemitorax, si hay matidez o timpanismo, si tiene líquido, aire, moco, sólidos, etc.

Para percutir la técnica utilizada es la digito-digital de Gerhardt, excepto en la columna vertebral que se percute unimanual.

En el examen del tórax podemos evaluar los diferentes tipos de respiración, como son:

-Disnea:

La disnea es la dificultad para respirar o falta de aire. Se puede originar por interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales múltiples, que pueden a su vez inducir respuestas fisiológicas a comportamientos secundarios.

-Ortopnea:

Se caracteriza por ser una dificultad para respirar al estar acostado. La ortopnea es la disnea en posición de decúbito supino. La persona tiene que mantener la cabeza elevada para lograr una respiración profunda; también durante la noche suele experimentar dificultad para respirar o disnea paroxística nocturna.

-Taquipnea:

Es el aumento de la frecuencia respiratoria por encima del valor normal que son 20 inspiraciones por minuto. Se puede ver en Acidosis metabólica.

-Bradipnea:

Es el descenso de la frecuencia respiratoria por debajo de los valores normales en el adulto que son 12 respiraciones por minuto (Rx1) y en niños aproximadamente de 40 Rx1.

-Hiperpnea:

Es el aumento de la cantidad de aire ventilado o profundidad respiratoria por unidad de tiempo en relación a lo considerado como una respiración normal.

-Hipopnea:

Es la disminución de la cantidad de aire ventilado por unidad de tiempo en relación a lo considerado como una respiración normal.

-Respiración de Kussmaul:

Se caracteriza por ser una respiración rápida, profunda y laboriosa de personas con acidosis metabólica o en coma diabético. A veces suele ser llamada “hambre de aire”.

-Respiración de cheyne-stokes: 

Esta es un tipo común y extraño de respiración que se caracteriza por períodos alternantes de apnea e hiperpnea. En esta rara vez se dan casos de hipoxia. Esta es frecuente en la encefalitis y alteraciones de la circulación cerebral.

-Respiración de Biot:

Este tipo de respiración se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesión bulbar, y que por lo general antecede a un paro respiratorio. Es decir, los movimientos a veces son rápidos y otras veces suelen ser lentos.

Lesiones de la pared torácica

Deformidades

Tórax en tonel

Es el tipo de tórax en el que ambos diámetros son aproximadamente iguales. Normalmente el diámetro anteroposterior es inferior que el transversal. Se puede observar en pacientes enfisematosos.

Pectus excavatum

Es una deformidad congénita de la caja torácica caracterizada por pecho hundido en la región del esternón. Su origen etiológico se debe a un excesivo desarrollo de los cartílagos inferiores junto con fibrosis anterior del diafragma.

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Pecho plano

A nivel Lumbar se puede ver:

Cifosis

Es la curvatura fisiológica de la columna vertebral en la región dorsal. La columna presenta tres curvaturas fisiológicas; una curvatura de la columna dorsal hacia afuera del cuerpo o cifosis y dos curvaturas lordóticas hacia dentro del cuerpo. Las alteraciones de la columna vertebral se pueden dar en dos planos; el medial y el frontal. Dentro del plano frontal encontramos la escoliosis. Mientras que la cifosis y la lordosis son vistas desde un plano medial.

Atelectasia pulmonar

La atelectasia es cuando una parte del pulmón no se expande y hay disminución del volumen pulmonar. Se debe a la restricción de la vía aérea o a otras causas no restrictivas como por ejemplo pérdida de surfactante, que es una sustancia que impide el colapso de los alvéolos. Aquí se acumulan sustancias y producen aumento de la temperatura y pulso, taquipnea, disminución de ruidos respiratorios, estertores gruesos, matidez y limitación movimiento de diafragma.

Colapso pulmonar masivo

Es una patología en la cual el pulmón o de uno de sus lóbulos no se expande, frecuentemente se da por obstrucción en un bronquio. El paciente presenta: Disnea, cianosis, dolor, desviación de la tráquea hacia el lado enfermo, ausencia de frémito (vibraciones vocales), matidez, matidez cardíaca hacia lado enfermo y no hay ruidos respiratorios.

Absceso pulmonar

El absceso pulmonar es una lesión rellena de pus, habitualmente rodeada de tejido inflamado y normalmente ocasionada por una infección. Producen: Fiebre, tos, dolor torácico y cambios en el ruido respiratorio dependiendo del tamaño, hay matidez a la palpación y suelen drenarse solos. Dentro de las principales causas de absceso pulmonar se encuentran:

 -Aspiración de contenido orofaríngeo.

 -Obstrucción bronquial.

 -Neumonía.

 -Infecciones bacterianas.

-Extensión de infección abdominal (sepsis).

 -Contusión pulmonar postraumática.

Absceso subdiafragmático

Es una acumulación localizada de pus en la cavidad abdominal justo por debajo del diafragma. Aquí se produce: Fiebre y dolor, diafragma fijo, derrame pleural y matidez hepática elevada.

Neumonía por aspiración

Es un cuadro respiratorio propio de pacientes con un estado de consciencia disminuido ya sean pacientes en coma, con embriaguez extrema u otros, ancianos y en personas que presentan disfagia, enfermedad por reflujo gastro-esofágico o divertículo de Zenker. Es también frecuente en intubados y en aquellos pacientes en los que el vómito es repetido.

Embolia pulmonar

Es un bloqueo súbito de una arteria pulmonar. La causa suele ser un coágulo en la pierna llamado trombosis venosa profunda que se desprende y viaja por el torrente sanguíneo hasta el pulmón. La embolia pulmonar es un cuadro serio que puede causar: Daño permanente en el pulmón afectado, bajos niveles de oxígeno en la sangre, lesiones en otros órganos del cuerpo por no recibir suficiente oxígeno.

Costilla fracturada

Esta ocurre cuando se quiebra uno de los huesos de la caja torácica. Si se quiebra el cartílago que conecta las costillas con el esternón, esto también podría llamarse fractura de costilla, incluso si no se ha quebrado el hueso en sí.

Mayoría se dan por un golpe directo al pecho, a menudo producto de un accidente automovilístico o una caída (Trauma). La tos fuerte también puede causar una fractura de costilla. Esto es más probable que suceda si usted tiene una enfermedad que le debilite los huesos, como osteoporosis o cáncer. Produce: Limitación de los movimientos respiratorios, dolor al comprimir la costilla y crepitación tejidos subcutáneos.

Separación costocondral

Las fracturas en el esternón se producen por traumas en el pecho, que puede ser causado por un accidente de automóvil y jugando algún deporte de contacto en el que pueda recibir un golpe directo en el pecho. Suele producir: Dolor intenso, respiraciones rápidas y superficiales, depresión visible del esternón y equimosis  y arritmia o soplos cardíacos al auscultar.

Tórax Inestable

Se caracteriza por la presencia de fracturas de tres o más costillas cada una en dos segmentos; de esta manera un fragmento de la pared torácica pierde continuidad con el resto de la caja torácica. El paciente presenta cianosis, dolor, disnea, respiración paradójica y se requiere estabilización inmediata.

Heridas del tórax

Las heridas del tórax se clasifican en:

-Heridas no penetrantes del tórax: Estas no pasan la pleura.

-Heridas penetrante del tórax: Estas si suelen pasar la pleura

-Heridas abiertas del tórax: Aquí la herida respira aspirante, hay gran ansiedad, disnea, cianosis y pulso rápido.

-Heridas cerradas del tórax: Se produce lo mismo que en la anterior y no se observa la separación de los tejidos.

Hemotorax

Es el acumulo o presencia de sangre  en la cavidad pleural. Mayormente causado por lesiones torácicas, pero puede haber otras causas, tales como cáncer  pulmonar o pleural, o incluso cirugías  torácicas o del corazón. Son signos de derrame plural, disnea, asfixia, cianosis, aleteo nasal, matidez, no vibraciones vocales, ausencia de los ruidos respiratorios, hidro, quilo y piotorax y hemoneumotorax.

Derrame pleural

Es el exceso de líquido no purulento en el espacio pleural.

Empiema

Se produce cuando el líquido acumulado forma un exudado purulento (Pus), es decir que es la acumulación de pus en el espacio pulmonar. Produce fiebre y disminución del ruido.

Neumotórax

Es la presencia de aire en el espacio interpleural (entre la pleura visceral y la parietal). Su clínica varía según volumen, hay ausencia o disminución de los movimientos torácicos, taquipnea, disnea, dolor, aleteo nasal, hiperresonancia y timpanismo, no hay frémito (vibración vocal), la tráquea hacia lado normal y prueba de la moneda.

Neumotórax a tensión

Es una complicación que suele presentarse si la fisura pulmonar adopta la disposición de una válvula unidireccional, que permite la entrada de aire a la pleura pero no su salida. Produce: aumento de disnea, cianosis, hipotensión, la tráquea y ápex se desvían de la línea media y no se escucha aire.

Cáncer de pulmón

Es un tumor maligno que se origina en el epitelio bronquial a causa de: Tabaquismo, radiaciones ionizantes y otros agentes químicos inhalados o nocivos que puede producir: Tos, enfisema, y atelectásia, peritonitis y hemoptisis.

Contusión pulmonar

Es un golpe al pulmón, causada por un traumatismo torácico. Es generalmente es causada por un traumatismo directo, pero también puede ser el resultado de lesiones producidas por una explosión o por ondas de choque asociadas a un traumatismo penetrante. Se da: Trauma no penetrante, disnea, tos, expectoración sanguinolenta, matidez, ruidos respiratorios disminuidos y estertores roncus.

Enfisema subcutáneo

Es la presencia de aire bajo la piel.

Enfisema mediastinico

Este es menos común, se caracteriza por filtración de aire de los pulmones hacia el mediastino, esta suele ser una emergencia ya que pone en peligro la vida del paciente.

Neumomediastino grave

Se caracteriza por ser la entrada del aire hacia el mediastino. Se produce: Disnea, asfixia, cianosis, compresión de los grandes vasos y árbol traqueo bronquial, disminución del pulso, hipotensión e ingurgitación de las venas del cuello.

Taponamiento cardíaco

Es la presión sobre el corazón que ocurre cuando se acumula sangre o líquido en el espacio entre el músculo del corazón (miocardio) y el saco exterior que cubre el corazón (pericardio). En esta afección, se acumula sangre o líquido dentro del pericardio, el saco que rodea el corazón. Se produce a causa de esto: Disnea, cianosis, distensión de las venas del cuello, disminución de los ruidos cardíacos y tensión arterial disminuida.

Contusión cardíaca

Es un trauma torácico no penetrante, similar al infarto del miocardio. Su clínica es de pericarditis con derrame.

Asfixia traumática

Es un cuadro clínico que se produce por el aumento brusco de la presión venosa en el territorio de la vena cava superior, debido a una compresión violenta del tórax. También recibe el nombre de máscara equimótica cervicofacial. Aquí podemos ver reflujo de sangre.