 |
| Examen del Tórax |
El examen del
tórax debe realizarse con el paciente sentado a nivel del examinador y este
ubicado del lado derecho del paciente, si no es posible realizarlo de esta
manera se pone el paciente en posición decúbito supino y girarlo de un lado y
otro para llevar a cabo el examen de la pared del tórax.
Inspección
En la inspección
del tórax debemos observar detenidamente los movimientos respiratorios. Aquí se
pueden tomar en cuenta las líneas de referencias y los puntos anatómicos.
La inspección ha
de describirse en dos partes: Tórax estático y tórax dinámico.
-En el tórax
estático se deben evaluar varias alteraciones como la simetría, las lesiones y
las deformidades de la pared torácica.
-En el tórax dinámico
se deben apreciar las características de los movimientos respiratorios, la
frecuencia, ritmicidad, amplitud, profundidad, entre otras.
Auscultación
Para la
auscultación del tórax, se evalúa el ciclo de la respiración; tanto en
inspiración como expiración, aquí evaluaremos si los ruidos están aumentados o
disminuidos.
El murmullo es el
sonido que se produce tanto en inspiración como en expiración al paso del aire;
se produce sivilancia si al pasar el aire por el pulmón se encuentra con algún
obstáculo para su paso libre al entrar o
al salir. Si hay presencia de un cuerpo extraño la sivilancia se produce en la
inspiración; pero en el caso del asma se produce sivilancia en la expiración.
También se pueden encontrar estertores crepitantes que se escuchan como ruidos
rónquesinos.
Para auscultar al
paciente se trata de limpiar el pulmón dando palmadas en su espalda y
mandándolo a toser.
En la
auscultación debemos tener presente auscultar los 4 focos:
Aórtico (zona de
la válvula aórtica): segundo espacio intercostal derecho, en el borde esternal
derecho
Pulmonar (zona de
la válvula pulmonar): segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde
esternal izquierdo
Tricúspide:
cuarto espacio intercostal izquierdo, en la parte inferior del borde esternal
izquierdo.
Mitral o apical:
en el ápex cardíaco, en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea
medioclavicular.
Palpación
En esta se deben
explorar varios aspectos que son:
-Alteraciones de
la pared torácica
-Resistencia
torácica
-Expansión
torácica
-Vibraciones
vocales
-Vibraciones
pleurales
En las
alteraciones podemos encontrar alteraciones duras y blandas de la pared del
tórax y el crecimiento de ganglios linfaticos.
En la expansión
torácica evaluamos la movilidad tanto de las bases como de los vértices pulmonares,
utilizando la maniobra de Lowemberg. La alteración de la expansión puede ser:
-Bilateral: Se da
en enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa o en derrames pulmonares
bilaterales.
-Unilateral: Se
observa en lesiones extendidas como son: Sínfisis pleural, atelectasia pulmonar
unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.
-Localizada: Se
limita a una región del tórax y es más frecuente. Se presenta en Tuberculosis
(TB) y en cáncer el pulmón.
En las
vibraciones vocales estas se pueden ver alteradas ya sea aumentadas como pasa
cuando el parénquima esta condensado y sin aire, en cualquier estado patológico
del pulmón y cuando el pulmón está sometido a funcionamiento exagerado; o
disminuidas como en lesiones de la faringe, por perdida de elasticidad de la
caja torácica y por interposición de un obstáculo entre el órgano que vibra y
la mano que palpa.
Al palpar podemos
también percibir la turbulencia de la sangre en un vaso.
Percusión
La percusión
tiene por objeto ver si hay cambios en la intensidad sonora de un área o de
todo el hemitorax, si hay matidez o timpanismo, si tiene líquido, aire, moco,
sólidos, etc.
Para percutir la
técnica utilizada es la digito-digital de Gerhardt, excepto en la columna
vertebral que se percute unimanual.
En el examen del
tórax podemos evaluar los diferentes tipos de respiración, como son:
-Disnea:
La disnea es la
dificultad para respirar o falta de aire. Se puede originar por interacciones
entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales múltiples,
que pueden a su vez inducir respuestas fisiológicas a comportamientos
secundarios.
-Ortopnea:
Se caracteriza por ser
una dificultad
para respirar al estar acostado. La ortopnea es la disnea en posición de
decúbito supino. La persona tiene que mantener la
cabeza elevada para lograr una respiración profunda; también durante la noche suele
experimentar dificultad para respirar o disnea paroxística nocturna.
-Taquipnea:
Es el aumento de la
frecuencia respiratoria por encima del valor normal que son 20 inspiraciones
por minuto. Se puede ver en Acidosis metabólica.
-Bradipnea:
Es el descenso de
la frecuencia respiratoria por debajo de los valores normales en el adulto que
son 12 respiraciones por minuto (Rx1) y en niños aproximadamente de 40 Rx1.
-Hiperpnea:
Es el aumento de
la cantidad de aire ventilado o profundidad respiratoria por unidad de tiempo
en relación a lo considerado como una respiración normal.
-Hipopnea:
Es la disminución
de la cantidad de aire ventilado por unidad de tiempo en relación a lo considerado
como una respiración normal.
-Respiración
de Kussmaul:
Se caracteriza
por ser una respiración rápida, profunda y laboriosa de personas con acidosis
metabólica o en coma diabético. A veces suele ser llamada “hambre de aire”.
-Respiración de cheyne-stokes:
Esta es un tipo
común y extraño de respiración que se caracteriza por períodos alternantes de
apnea e hiperpnea. En esta rara vez se dan casos de hipoxia. Esta es frecuente
en la encefalitis y alteraciones de la circulación cerebral.
-Respiración
de Biot:
Este tipo de
respiración se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por
lesión bulbar, y que por lo general antecede a un paro respiratorio. Es decir,
los movimientos a veces son rápidos y otras veces suelen ser lentos.
Lesiones
de la pared torácica
Deformidades
Tórax
en tonel
Es el tipo de
tórax en el que ambos diámetros son aproximadamente iguales. Normalmente el
diámetro anteroposterior es inferior que el transversal. Se puede observar en
pacientes enfisematosos.
Pectus excavatum
Es una deformidad
congénita de la caja torácica caracterizada por pecho hundido en la región del
esternón. Su origen etiológico se debe a un excesivo desarrollo de los cartílagos
inferiores junto con fibrosis anterior del diafragma.
.
Pecho
plano
A nivel Lumbar se
puede ver:
Cifosis
Es la curvatura
fisiológica de la columna vertebral en la región dorsal. La columna presenta
tres curvaturas fisiológicas; una curvatura de la columna dorsal hacia afuera
del cuerpo o cifosis y dos curvaturas lordóticas hacia dentro del cuerpo. Las
alteraciones de la columna vertebral se pueden dar en dos planos; el medial y
el frontal. Dentro del plano frontal encontramos la escoliosis. Mientras que la
cifosis y la lordosis son vistas desde un plano medial.
Atelectasia
pulmonar
La atelectasia es
cuando una parte del pulmón no se expande y hay disminución del volumen
pulmonar. Se debe a la restricción de la vía aérea o a otras causas no
restrictivas como por ejemplo pérdida de surfactante, que es una sustancia que
impide el colapso de los alvéolos. Aquí se acumulan sustancias y producen
aumento de la temperatura y pulso, taquipnea, disminución de ruidos respiratorios,
estertores gruesos, matidez y limitación movimiento de diafragma.
Colapso
pulmonar masivo
Es una patología
en la cual el pulmón o de uno de sus lóbulos no se expande, frecuentemente se
da por obstrucción en un bronquio. El paciente presenta: Disnea, cianosis, dolor,
desviación de la tráquea hacia el lado enfermo, ausencia de frémito (vibraciones
vocales), matidez, matidez cardíaca hacia lado enfermo y no hay ruidos
respiratorios.
Absceso
pulmonar
El absceso
pulmonar es una lesión rellena de pus, habitualmente rodeada de tejido
inflamado y normalmente ocasionada por una infección. Producen: Fiebre, tos, dolor
torácico y cambios en el ruido respiratorio dependiendo del tamaño, hay matidez
a la palpación y suelen drenarse solos. Dentro de las principales causas de
absceso pulmonar se encuentran:
-Aspiración de contenido orofaríngeo.
-Obstrucción bronquial.
-Neumonía.
-Infecciones bacterianas.
-Extensión de
infección abdominal (sepsis).
-Contusión pulmonar postraumática.
Absceso
subdiafragmático
Es una
acumulación localizada de pus en la cavidad abdominal justo por debajo del
diafragma. Aquí se produce: Fiebre y dolor, diafragma fijo, derrame pleural y matidez
hepática elevada.
Neumonía
por aspiración
Es un cuadro
respiratorio propio de pacientes con un estado de consciencia disminuido ya
sean pacientes en coma, con embriaguez extrema u otros, ancianos y en personas
que presentan disfagia, enfermedad por reflujo gastro-esofágico o divertículo
de Zenker. Es también frecuente en intubados y en aquellos pacientes en los que
el vómito es repetido.
Embolia
pulmonar
Es un bloqueo
súbito de una arteria pulmonar. La causa suele ser un coágulo en la pierna
llamado trombosis venosa profunda que se desprende y viaja por el torrente
sanguíneo hasta el pulmón. La embolia pulmonar es un cuadro serio que puede
causar: Daño permanente en el pulmón afectado, bajos niveles de oxígeno en la
sangre, lesiones en otros órganos del cuerpo por no recibir suficiente oxígeno.
Costilla
fracturada
Esta ocurre
cuando se quiebra uno de los huesos de la caja torácica. Si se quiebra el
cartílago que conecta las costillas con el esternón, esto también podría
llamarse fractura de costilla, incluso si no se ha quebrado el hueso en sí.
Mayoría se dan
por un golpe directo al pecho, a menudo producto de un accidente
automovilístico o una caída (Trauma). La tos fuerte también puede causar una
fractura de costilla. Esto es más probable que suceda si usted tiene una
enfermedad que le debilite los huesos, como osteoporosis o cáncer. Produce:
Limitación de los movimientos respiratorios, dolor al comprimir la costilla y crepitación
tejidos subcutáneos.
Separación
costocondral
Las fracturas en el esternón se producen por
traumas en el pecho, que puede ser causado por un accidente de automóvil y jugando
algún deporte de contacto en el que pueda recibir un golpe directo en el pecho.
Suele producir: Dolor intenso, respiraciones rápidas y superficiales, depresión
visible del esternón y equimosis y arritmia
o soplos cardíacos al auscultar.
Tórax Inestable
Se caracteriza
por la presencia de fracturas de tres o más costillas cada una en dos
segmentos; de esta manera un fragmento de la pared torácica pierde continuidad
con el resto de la caja torácica. El paciente presenta cianosis, dolor, disnea,
respiración paradójica y se requiere estabilización inmediata.
Heridas
del tórax
Las heridas del
tórax se clasifican en:
-Heridas no penetrantes del tórax: Estas
no pasan la pleura.
-Heridas penetrante del tórax: Estas si
suelen pasar la pleura
-Heridas abiertas del tórax: Aquí la
herida respira aspirante, hay gran ansiedad, disnea, cianosis y pulso rápido.
-Heridas cerradas del tórax: Se produce
lo mismo que en la anterior y no se observa la
separación de los tejidos.
Hemotorax
Es el acumulo o
presencia de sangre en la cavidad
pleural. Mayormente causado por lesiones torácicas, pero puede haber otras
causas, tales como cáncer pulmonar o
pleural, o incluso cirugías torácicas o
del corazón. Son signos de derrame plural, disnea, asfixia, cianosis, aleteo
nasal, matidez, no vibraciones vocales, ausencia de los ruidos respiratorios, hidro,
quilo y piotorax y hemoneumotorax.
Derrame
pleural
Es el exceso de
líquido no purulento en el espacio pleural.
Empiema
Se produce cuando
el líquido acumulado forma un exudado purulento (Pus), es decir que es la
acumulación de pus en el espacio pulmonar. Produce fiebre y disminución del ruido.
Neumotórax
Es la presencia
de aire en el espacio interpleural (entre la pleura visceral y la parietal). Su
clínica varía según volumen, hay ausencia o disminución de los movimientos
torácicos, taquipnea, disnea, dolor, aleteo nasal, hiperresonancia y timpanismo,
no hay frémito (vibración vocal), la tráquea hacia lado normal y prueba de la moneda.
Neumotórax
a tensión
Es una
complicación que suele presentarse si la fisura pulmonar adopta la disposición
de una válvula unidireccional, que permite la entrada de aire a la pleura pero
no su salida. Produce: aumento de disnea, cianosis, hipotensión, la tráquea y ápex
se desvían de la línea media y no se escucha aire.
Cáncer
de pulmón
Es un tumor maligno
que se origina en el epitelio bronquial a causa de: Tabaquismo, radiaciones
ionizantes y otros agentes químicos inhalados o nocivos que puede producir:
Tos, enfisema, y atelectásia, peritonitis y hemoptisis.
Contusión
pulmonar
Es un golpe al
pulmón, causada por un traumatismo torácico. Es generalmente es causada por un
traumatismo directo, pero también puede ser el resultado de lesiones producidas
por una explosión o por ondas de choque asociadas a un traumatismo penetrante.
Se da: Trauma no penetrante, disnea, tos, expectoración sanguinolenta, matidez,
ruidos respiratorios disminuidos y estertores roncus.
Enfisema
subcutáneo
Es la presencia
de aire bajo la piel.
Enfisema
mediastinico
Este es menos común,
se caracteriza por filtración de aire de los pulmones hacia el mediastino, esta
suele ser una emergencia ya que pone en peligro la vida del paciente.
Neumomediastino
grave
Se caracteriza
por ser la entrada del aire hacia el mediastino. Se produce: Disnea, asfixia, cianosis,
compresión de los grandes vasos y árbol traqueo bronquial, disminución del
pulso, hipotensión e ingurgitación de las venas del cuello.
Taponamiento cardíaco
Es la presión
sobre el corazón que ocurre cuando se acumula sangre o líquido en el espacio
entre el músculo del corazón (miocardio) y el saco exterior que cubre el
corazón (pericardio). En esta afección, se acumula sangre o líquido dentro del
pericardio, el saco que rodea el corazón. Se produce a causa de esto: Disnea,
cianosis, distensión de las venas del cuello, disminución de los ruidos
cardíacos y tensión arterial disminuida.
Contusión cardíaca
Es un trauma
torácico no penetrante, similar al infarto del miocardio. Su clínica es de
pericarditis con derrame.
Asfixia
traumática
Es un cuadro
clínico que se produce por el aumento brusco de la presión venosa en el
territorio de la vena cava superior, debido a una compresión violenta del
tórax. También recibe el nombre de máscara equimótica cervicofacial. Aquí podemos
ver reflujo de sangre.
